Agilize sua Consulta na Afinitá

Os formulários Afinitá servem para obtermos informações online. Assim, podemos automatizar processos e agilizar sua consulta.

FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO INICIAL

Os campos marcados com * são obrigatórios.

Nossa clínica dá boas vindas e pede a sua atenção ao preenchimento deste formulário. Além das informações básicas, precisamos saber detalhes que nos fornecerão dados importantes na condução da sua avaliação inicial. Pedimos que preencha o formulário de forma mais completa possível, mas caso não tenha alguma informação deixe em branco e traga-nos no dia da consulta.

DADOS DO PACIENTE:


 

SUA SAÚDE:
Leia e responda com atenção. Se a resposta para as perguntas forem "Sim", apague o "Não" e especifique. 




Se após clicar em "Enviar Formulário" você não receber uma mensagem de sucesso, verifique se os campos obrigatórios foram preenchidos corretamente.


Se Preferir, podemos lhe enviar o formulário (.pdf ) desejado via e-mail. Solicite através do e-mail: atendimento@afinita.com.br